カウンセリング・ご契約には親権者様の同席が必要です。
ご都合を合わせご予約、ご来院をお願いいたします。

1. 親権者同意書は不要です。

18歳未満の方が医療ローンでのお支払いをご希望の場合、親権者様の代理申し込みが必要です。

1. Webサイト内に記載されている月々料金は、医療ローンを利用してご契約された場合の月々の支払い金額の一例です。
2. 信販会社によって手数料や初月の支払い額が異なる場合があります。

カウンセリング・ご契約時に親権者様の同席ができない場合は、このページにある親権者同意書を親権者様にご記入いただいた上でお持ちいただければ、単独でカウンセリングを受けることが可能です。
ご契約時は、クリニックスタッフより親権者様へ、お電話にて契約内容の確認をいたします。

1. ご希望の場合は、親権者様もお電話にて一緒にカウンセリング内容をお聞きいただけます。ご希望の方はカウンセリングご予約時にお伝えください。

親権者同意書のダウンロード

対象：16歳または17歳の方で、カウンセリング・ご契約時に、親権者様の同席ができない場合

以下の「親権者同意書」を印刷し、必要事項を親権者様にご記入いただいた上、顔写真付きの本人確認書類とともにご来院時にお持ちください。
同意書項目は全て親権者様の直筆でご記入ください。記載不備や代筆が疑われる場合は、カウンセリングを受けていただくことができません。

18歳未満の方が医療ローンでのお支払いをご希望の場合、親権者様の代理申し込みが必要です。

1. Webサイト内に記載されている月々料金は、医療ローンを利用してご契約された場合の月々の支払い金額の一例です。
2. 信販会社によって手数料や初月の支払い額が異なる場合があります。

コンビニエンスストアに設置されているマルチコピー機で親権者同意書のプリントができます。ご自宅にプリンターがない場合にご利用ください。

• 

  スマホやパソコンから
  親権者同意書の
  PDFファイルを登録

  用紙サイズ：A4

• 

  プリント予約番号や
  QRコードを取得

• 

  コンビニの
  マルチコピー機で
  予約番号などを入力

• 

  表示された料金を投入し、
  プリントアウト

  用紙サイズ：普通紙 A4
  カラーモード：白黒

マルチコピー機の操作手順や名称は店舗によって異なります。詳細な利用方法は各社ホームページをご確認ください。

2022年4月より成人年齢が18歳に変わりましたので、親権者同意書は不要です。
単独でのカウンセリングおよびご契約が可能です。

18歳未満の方が医療ローンでのお支払いをご希望の場合、親権者様の代理申し込みが必要です。

1. Webサイト内に記載されている月々料金は、医療ローンを利用してご契約された場合の月々の支払い金額の一例です。
2. 信販会社によって手数料や初月の支払い額が異なる場合があります。